• • ПРИЛОЖЕНИЕ 1 к приказу МЗ КР No 29 от 22.01.2015г. Тестирование и консультирование при ВИЧ-инфекции (ТиК) Шифр В20 – В24, R75, Z 21,  Тестирование и консультирование при ВИЧ-инфекции является решающим и неотъемлемым вводным компонентом служб по профилактике, лечению, уходу и поддержке при ВИЧ-инфекции.

    Общая цель ТиК для национальной программы должна заключаться в выявлении как можно большего числа ЛЖВ на начальном этапе их заражения:  ранняя осведомленность о позитивном ВИЧ-статусе способствует максимальному расширению возможностей людей с ВИЧ для получения доступа к лечению и, тем самым, значительному снижению заболеваемости и смертности, связанных с ВИЧ, и/или предотвращению передачи ВИЧ от матери ребенку;  эффективное лечение ВИЧ снижает вероятность того, что человек с ВИЧ передаст инфекцию своему сексуальному партнеру (снижение такой вероятности может достигать 96%);  ВИЧ-негативные люди могут продолжать принимать меры для своей защиты от заражения ВИЧ-инфекцией, путем использования эффективных способов. Национальная политика и практика в области ТиК при ВИЧ-инфекции в соответствии с национальным законодательством в КР обеспечивает доступ к анонимным услугам, также конфиденциальность тестирования на ВИЧ и его результатов.

      ТиК имеет большое значение с точки зрения первичной и вторичной профилактики

    ВИЧ-инфекции.

      Качественное ТиК, в ходе, которого разъясняются нежелательность поведения,

    сопряженного с высоким риском инфицирования ВИЧ и необходимость применения

    профилактических мер, может предотвратить инфицирование ВИЧ.

      ЛЖВ, осведомленные о своем статусе, могут предпринять меры, позволяющие снизить риск передачи ВИЧ своим половым партнерам и по употреблению

    инъекционных наркотиков.

      Информирование о применении АРТ в качестве первичной профилактики передачи

    ВИЧ дает возможность ЛЖВ быть приверженным для длительного лечения.

    Лицо, получающее ТиК (ЛПТ) имеет право:

     доступа к лечению (в т. ч. к АРТ), а также к уходу и поддержке в зависимости от потребностей;
     доступа к комплексным, научно обоснованным профилактическим услугам, использование которых позволит лицам, с отрицательным результатом тестирования предотвратить инфицирование, а лицам с положительным результатом теста – снизить риск передачи инфекции своим партнерам (либо передачу от матери ребенку), а также снизить риск повторного инфицирования с передачей другого штамма вируса;

     быть защищенным от стигматизации, дискриминации и насилия благодаря наличию благоприятной социальной и правовой среды. 

    Мероприятия по расширению доступа к услугам ТиК.

    Мероприятия по расширению доступа к услугам ТиК и использованию данных услуг должны включать внедрение тестирования и консультирования, инициированное медработниками (ТКИМР) для пациентов с симптомами ВИЧ-инфекции и лиц с подозрением на ВИЧ-инфекцию.

    Характерные симптомы и проявления ВИЧ-инфекции для направления на ТиК.

    С целью ранней диагностики ВИЧ-инфекции, своевременного назначения лечения медицинские работники обязаны выявить и направить на ТиК лиц с характерными симптомами и проявлениями ВИЧ-инфекции:

    Клинические показания (в том числе у детей):

    - необъяснимая лихорадка более 1 месяца;
    - необъяснимое увеличение лимфоузлов двух или более групп свыше 1 месяца;
    - необъяснимая диарея, длительностью более 1 месяца;
    - необъяснимая потеря массы тела на 10 % и более;
    -затяжная и рецидивирующая пневмония или пневмонии, не поддающиеся обычной терапии;
    - затяжные гнойно-паразитарные заболевания, сепсис;
    - подострый энцефалит и слабоумие у ранее здоровых лиц;
    - волосистая лейкоплакия языка;
    - рецидивирующая пиодермия;
    -острые и хронические воспалительные заболевания женской и мужской репродуктивной системы при наличии высокой степени риска заражения ВИЧ. 

    Предположительный или подтвержденный диагноз:

    - саркома Капоши;
    - лимфома мозга;
    - Т-клеточный лейкоз;
    - активная форма легочного и внелегочного туберкулеза;
    - гепатиты В, С – при постановке диагноза;
    - заболевания, обусловленные цитомегаловирусом;
    - генерализованная или хроническая форма инфекции, обусловленная вирусом простого герпеса;
    - рецидивирующий опоясывающий лишай у лиц моложе 60 лет;
    - мононуклеоз;
    - пневмоцистная пневмония;

    - токсоплазмоз центральной нервной системы;
    - кандидоз пищевода, трахеи, бронхов и легких;
    - глубокие микозы;
    - криптококкоз (внелегочной);
    - криптоспоридиоз;
    - изоспороз;
    - стронгилоидоз;
    - гистоплазмоз;
    - генерализованная форма сальмонеллёза;
    - атипичный микобактериоз;
    - прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
    - гемофилия, болезнь Верльгофа, болезнь Виллебранта и др., получившие неоднократное переливание продуктов крови в течение года – через 3 месяца и через 6 месяцев после последнего переливания крови. 

    Применение ТКИМР в ОЗ

     В ОЗ, предоставляющие услуги по ИППП
    ОЗ, предоставляющим услуги по ИППП принадлежит важная роль в повышении осведомленности о ВИЧ статусе среди сексуально активного населения и расширении доступа к профилактике и лечению ВИЧ-инфекции, а также услугам ухода и поддержки ЛЖВ. При наличии сифилиса, хламидийной и гонококковой инфекции, генитального герпеса и папилломовирусной инфекции необходимо провести предтестовое консультирование и при получении письменного информированного согласия направляется клиент на тестирование на ВИЧ.

     В ЦСМ и в службах родовспоможения:
    Установление ВИЧ-статуса беременной в дородовый период дает возможность осуществления научно обоснованных вмешательств, позволяющих практически полностью исключить передачу ВИЧ от матери ребенку.
    Показания к ТиК, беременной женщины:
    - при взятии на учет по беременности, а также ее партнера, если он относится к группе повышенного риска инфицирования ВИЧ (учесть в КП по приказу МЗ КР No660 от 20.11.13г.«Физиологическая беременность» раздел Лабораторные исследования, стр.9);
    - при поступлении на роды без обследования на ВИЧ;
    - при искусственном прерывании беременности.

    Показания к ТиК детей:

    -рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей;
    -с характерными симптомами и клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции.

    Медицинские освидетельствования детей в возрасте до 18 лет, и лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, может проводиться по письменной просьбе или письменного согласия их законных представителей, которые имеют право присутствовать при проведении медицинского освидетельствования на ВИЧ.

    Противотуберкулезные службы
    Противотуберкулезные службы имеют большое значение для определения ВИЧ-статуса у больных туберкулезом и являются важной частью к предоставлению услуг профилактики ВИЧ-инфекции, лечения, ухода и поддержки ЛЖВ. Все случаи ТБ (впервые выявленный, ранее леченый ТБ и, если попадает в случай история предыдущего лечения неизвестна) должен сопровождаться предтестовым консультированием при ВИЧ и при получении письменного информированного согласия предлагается тестироваться на ВИЧ.

    Службы для групп повышенного риска инфицирования ВИЧ
    Представители групп повышенного риска инфицирования ВИЧ (ЛУИН, РС, МСМ, мигранты и лица без определенного места жительства) в силу особых потребностей в медицинских услугах чаще посещают ОЗ, предоставляющие неотложную медицинскую помощь или наркологическое лечение.
    Для данных групп следует также рассмотреть возможность проведения ТиК в услугах ЗПТМ, ПОШ и на мобильных передвижных пунктах.
    В ОЗ должна быть система перенаправления ЛЖВ для получения ими медицинских услуг, связанных с профилактикой ВИЧ-инфекции, лечением, уходом и поддержкой. 

    Пенитенциарные учреждения.
    Меры по расширению доступа к ТиК в данных ОЗ, как и среди общей популяции, должны осуществляться не изолированно, а в рамках комплексной программы противодействия распространению ВИЧ-инфекции, направленной на улучшение медицинской помощи и достижение всеобщего доступа к профилактике, лечению, уходу и поддержке при ВИЧ- инфекции.
    Эта программа должна включать предоставление презервативов, стерильного инъекционного оборудования, ЗПТМ и применение других научно обоснованных методов наркологического лечения, реализацию мероприятий для беременных по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку и непрерывное предоставление АРТ.

    Мероприятия по расширению доступа к услугам ТиК и повышению использования данных услуг должны охватывать заключенных, лиц, проходящих принудительное наркологическое лечение и т. п., с учетом специфики данного контингента.
    Необходимо избегать любых форм принуждения и проводить тестирование при наличии добровольного, письменного информированного согласия со стороны ЛПТ. 

    Применение быстрых тестов с целью расширения доступа к услугам ТиК.

    Внедрение быстрых тестов на ВИЧ (также известных как «тесты на месте»), обладающих высокой чувствительностью и специфичностью и не требующих сложного лабораторного оборудования, является важным достижением здравоохранения. В настоящее время такие тесты приобретают все более широкое применение, в т. ч. в НПО.

    Необходимо обеспечить применение быстрых тестов гарантированного качества.
    При принятии решения о применении быстрых тестов или стандартных методов диагностики на ВИЧ должны учитываться все преимущества и недостатки данных методов диагностики. 

    Организация тестирования и консультирования

    Применение быстрых тестов с целью расширения доступа к услугам ТиК.

    Внедрение быстрых тестов на ВИЧ (также известных как «тесты на месте»), обладающих высокой чувствительностью и специфичностью и не требующих сложного лабораторного оборудования, является важным достижением здравоохранения. В настоящее время такие тесты приобретают все более широкое применение, в т. ч. в НПО.

    Необходимо обеспечить применение быстрых тестов гарантированного качества.
    При принятии решения о применении быстрых тестов или стандартных методов диагностики на ВИЧ должны учитываться все преимущества и недостатки данных методов диагностики. 

    В качестве стандарта тестирования на ВИЧ приняты пять принципов (так называемых «пять К»):

      консультирование и информирование о ВИЧ-инфекции перед прохождением теста и после него;

      конкретно выраженное, письменное информированное и добровольное согласие на тестирование со стороны ЛПТ;

      конфиденциальность результатов теста и самого факта обращения за тестированием;

      корректные результаты тестов, полученные в ходе предоставления качественных услуг по тестированию, включая механизмы внутреннего и внешнего обеспечения качества;

      коммуникации, долгосрочное взаимодействие и система эффективного перенаправления между службами по профилактике ВИЧ-инфекции, лечению, уходу и поддержке, в результате проведенного тестирования и консультирования. 

     В ходе предтестового консультирования ЛПТ нужно рассказать о целях и процедуре тестирования, а также о возможностях лечения ВИЧ-инфекции и доступности различных видов социальной поддержки, о риске инфицирования, профилактике, гарантированной конфиденциальности результатов;

     Консультант должен получить письменное информированное согласие ЛПТ, подтвержденное подписью в медицинской документации (амбулаторная карта больного, индивидуальная карта беременной, история родов, история болезни, журнал регистрации ТиК приказ МЗ КР No 504 от12.10.10г.) на проведение тестирования. Подпись ЛПТ означает, что ему предоставлено достаточное количество информации, он осознает положительные и отрицательные последствия определения своего ВИЧ-статуса и дает свое согласие в обстановке, исключающей принуждение.

     После получения результатов тестирования должно проводиться послетестовое консультирование, в ходе которого ЛПТ нужно предоставить соответствующую информацию.

     О результате тестирования нужно сообщать конфиденциально. Эта информация должна быть доступна только работникам, имеющим непосредственное отношение к тестированию, лечению и оказанию помощи.

     В ходе консультирования должны быть затронуты важные вопросы, связанные со спецификой группы повышенного риска к ВИЧ-инфекции, к которой принадлежит ЛПТ (ЛУИН, РС, заключенные, больные туберкулезом, мигранты и т. д.).

     В ходе консультирования парам и партнерам рекомендуется предлагать добровольное групповое, индивидуальное или парное консультирование и тестирование на ВИЧ и оказание поддержки при открытии ВИЧ статуса.

    Порядок проведения консультирования

    (Алгоритм проведения консультирования, рекомендуемый для всех учреждений, приведен в Приложении 1.2). 

    Предтестовое консультирование

      Желательно проведение пред - и послетестового консультирования на ВИЧ одним и тем же специалистом. При групповом предтестовом консультировании, перед получением информированного согласия, каждому ЛПТ следует предоставить возможность индивидуальной беседы с консультантом.

      Лица, которым предлагается пройти тестирование, имеют право отказаться от него на любом этапе. Если ЛПТ отказывается проходить тестирование, консультант должен подчеркнуть важность тестирования для сохранения его здоровья.

    Если после проведенных мероприятий ЛПТ все же не соглашается проходить тестирование:

    - Следует проявить понимание и показать, что консультант уважает мнение ЛПТ;

    - Пояснить, что для него всегда открыты двери ОЗ, и он всегда может прийти на

    тестирование;

    - Предоставить ему ИОМ о ВИЧ, тестировании, профилактике передачи ВИЧ;

      После соответствующего обучения предтестовое консультирование могут проводить:

    -  Медицинский персонал,

    -  Социальные работники,

    -  Психологи и др.

      В ходе предтестового консультирования на ВИЧ необходимо осветить следующие вопросы:

    -  Цель визита.

    -  Информацию о гарантированной конфиденциальности.

    -  Оценка степени риска:

    а) Наличие факта незащищенного полового акта за последние 3 месяца с незнакомым лицом или с ЛЖВ или с ЛУИН.

    б) Уточнение факта употребления наркотических средств инъекционно (даже однократно) и манипуляции, связанные с кровью или другими биологическими жидкостями.

    в) Наличие факта тестирования на ВИЧ у женщин репродуктивного возраста и её осведомленность о результатах теста.

    -  Оценка информированности о ВИЧ.

    -  Пути передачи ВИЧ, меры профилактики. 

    -  Процедура тестирования. Получение письменного информированного согласия на тестирование.

  • -  Порядок выдачи результатов тестирования.

  • -  Возможные последствия выяснения ВИЧ статуса (для личной жизни).

  • -  Пути получения дальнейшей медицинской, социальной и психологической

    помощи.

  • -  Направление в профилактические программы.

  • -  Предоставление презервативов, ИОМ. 

  • Конфиденциальность — необходимость предотвращения разглашения какой-либо

  информации. Факт прохождения и результаты конфиденциального медицинского освидетельствования на ВИЧ не разглашается и не передается третьей стороне без предварительного письменного согласия обследуемого лица.

  0. Послетестовое консультирование

     •   Послетестовая консультация должна быть при любом результате тестирования.

     •   Задачи и содержание консультирования определяются результатами теста.

     •   Конфиденциальность регулируется в законодательстве Кыргызской Республики:

       • -  Законом «О ВИЧ/СПИДе в КР» No 149 от 13 августа 2005 г. Статья 7;

       • -  Уголовным кодексом КР Статья No145 (Разглашение врачебной тайны).

     •   Наряду с этим необходимо соблюдение требований приватности. Так, получение письменного информированного согласия должно происходить только в приватной обстановке, а послетестовое консультирование для ЛЖВ и другие формы взаимодействия, касающиеся ВИЧ-статуса лица, должно проводиться отдельно от других клиентов или медицинских работников, которые не имеют отношения к случаю данного конкретного клиента.

     •   Лица, имеющие доступ к медицинским документам должны соблюдать требования по безопасности данных. 

  В ходе послетестового консультирования необходимо осветить следующие вопросы:

  Если результат отрицательный:

    Сообщить результат тестирования простым и понятным языком.

    Выждать паузу и помочь ЛПТ справиться с эмоциональной реакцией.

    Убедиться, что ЛПТ понял результат тестирования.

    Вслучае необходимости,наметить индивидуальный план снижения риска,подчеркнуть важность профилактики, включая меры по уменьшению вреда - обмен шприцев, заместительная поддерживающая терапия метадоном, безопасный секс и др.
   При наличии показаний направить ЛПТ для дальнейшего получения медицинской, социальной и психологической помощи в соответствующие учреждения и/или в профилактические программы.

                               Если результат положительный:

Индикаторы ТиК

1. Число ОЗ, предоставляющие услуги по тестированию и консультированию на ВИЧ.

2. % ЛУИН, прошедшие тест на ВИЧ и знающие свой результат.

3. % СР, прошедшие тест на ВИЧ и знающие свой результат

4. % МСМ, прошедшие тест на ВИЧ и знающие свой результ